2011年4月21日 星期四

發現病人安全事件 – 通報工具影響很大

  關於醫療領域中的公共安全問題中,有個十分重要的議題稱為「病人安全」(patient safety)。所謂病人安全,指的是在病人接受醫療行為的過程當中,為了避免或預防病人產生傷害或其他不良結果,所必須採取的措施。至於之前筆者討論較多的,藥物不良反應事件,也是屬於病人安全問題中的一部分。

  以我國而言,通常將病人安全問題分成「醫療錯誤」(medical error)與「醫療不良事件」(medical adverse event)兩大類。

  狹義的醫療錯誤,指的是「執行錯誤」與「計畫錯誤」兩種,前者是有正確的醫療計畫,但在執行上未能遵照計畫執行;後者則是根本上做了一個不正確的醫療計畫。而廣義的醫療錯誤,包含了藥物錯誤、醫療過失(malpractice)、跡進錯失(差點錯誤,但被挽回了)等。而醫療不良事件,則是泛指其他發生於醫療過程中、或是住院期間的事件,導致病人非因本身疾病而受到傷害或產生死亡等情形;包括一般所謂的意外事件、警訊事件等。

(圖片來源:http://60.248.196.60/index05.php?getid=3 )

  病人安全問題是一種對於醫療成本的浪費,也會降低民眾對於醫療品質的信賴,甚至因此產生更多的病人,提高其他社會照護成本。然而,病人安全問題通常會因為不同醫療機構而不同、也會因不同的藥物種類而同、或是因不同的科別而有所不同;究竟要如何一一反省與改進,一般而言,必須仰賴病人安全事件的通報、整理、分析,透過醫療機構本身自行檢討事件發生原因與改善方式、以及主管機關從外部稽核與督促,才能逐步減少病人安全問題,提高民眾就醫的保障。

  從以上敘述可以了解,「通報」對於病人安全問題而言,是改進的核心與首要步驟。畢竟,如果根本不知道有病人安全問題存在,如何加以改進呢?

  在美國,最近由猶他大學(University of Utah)的David Classen教授帶領的研究團隊,使用一種新的病人安全事件評估工具,與過去十年來所使用的評估工具做比較。研究發現,針對795名病人進行調查,使用舊的評估工具發現了35個病人安全事件,而新的評估工具則發現了354件,整整多出了10倍的案件量。這個研究提醒的是,病人安全事件如同社會治安事件一般,可能存在有大量的「黑數」尚未被發現;然而,與治安事件不同的是,或許,透過通報工具的改善,就能大幅減少病人安全事件的黑數量。

  無論我國主管機關是否進一步針對既有的通報工具進行改良,以下提供現行的病人安全事件通報方式:

(1)線上通報:進入「通報系統」,點選新帳號申請,由於病人安全事件通報採取的是匿名原則,僅須自行填寫帳號密碼即可申請,毋須認證。申請完成後,回到通報系統主頁,登入之後,即可依照指示勾選,完成通報動作。

(2)書面郵寄通報:下載「通報表」,列印出來,依照指示填寫,填寫完成後,傳真至02-29634200,或郵寄至「台北縣板橋市三民路二段31號5F 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會TPR工作小組 收」。

  順帶一提,以美國而言,最常見的三種病人安全事件為「住院病人褥瘡」、「術後感染」、以及「背部手術後的持續性背部疼痛」;以我國目前而言,為「藥物事件」、「跌倒事件」、以及「醫院管路事件」。關於我國目前通報事件之分類詳情,可參考「通報表」,其中有詳細的說明。

參考資料:
David Classen et al., “Global Trigger Tool” Shows That Adverse Events In Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured, Health Affairs, 30(4):581-589, Apr. 2011.
http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.2011.0190

台灣病人安全通報系統網站
http://60.248.196.60/index01.php

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